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药品价格申报表（附件7）(1)
四川绵阳2025年12月15日
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药品价格申报表（附件7）(1)
附件7药品价格申报表
新药药品价格申报表
| 药品名称 | 剂型 | 规格 | 转换比 | 包装 | 最小制剂单位 | 生产企业 | 是否挂网 | 供货价格（元） | 医保报销类别 | 是否国家基本药物 | 是否“两票制” | 是否国家组织集中带量采购药品 | 是否国家谈判药品 | 是否通过一致性评价 | 备注 |
生产企业（盖章）
申报企业（盖章）
年 月 日
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