海晏县青海恒兴水利水电建设工程有限公司“11.24”一般车辆伤害生产安全责任事故调查报告信息变更

（六）人员伤亡与直接经济损失

1.伤亡人员情况

此次事故造成1人死亡。死者孔某德，男，汉族，54岁，户籍地：青海省海东市****

2.直接经济损失情况

此次事故造成直接经济损失人民币124万元。

二、事故信息接报及响应情况

（一）事故信息接报情况

****10时20分左右，挖掘机司机牟某财发现孔某德已趴在河槽中，立即向现场负责人刘某仓电话报告事故情况；10时40分许，现场负责人刘某仓与工人张某昌相继到达现场，刘某仓、牟某财、张某昌将伤者孔某德抬至一辆皮卡车后座，由刘某仓驾驶车辆将伤者孔某德送往海晏县****

另外，在事故发生后，现场负责人只对文信工程咨询有限公司监理员祁某鑫、县公安局及青海恒兴水利水电建设工程有限公司法定代表人曹某报告事故发生情况，因不熟悉、不掌握事故发生后报告流程和情况，并未向负有安全生产监管职责的相关部门报告，存在漏报现象。

（二）医疗救治和善后情况

****10时20分左右，事故发生后，施工现场挖掘机司机牟某财第一时间向现场负责人刘某仓汇报，并将趴在地上受伤人员孔某德身体翻转并抱在怀中等待救援。10时40分许，现场负责人刘某仓与工人张某昌相继到达现场进行救援，将孔某德抬至皮卡车后排，由刘某仓开车送往县人民医院，约11时许孔某德被送至县人民医院进一步抢救；12时38分，孔某德经县人民医院抢救无效被宣告死亡。后经法医学尸体检验鉴定，孔某德死亡原因为：枕部皮肤擦挫伤伴有头皮下血肿、枕部颅骨骨折、颅缝分离、颅底骨折，硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，大脑双侧额叶、颞（nie）叶脑挫伤，其死亡原因系严重闭合性颅脑损伤而死亡。

****，青海恒兴水利水电建设工程有限公司于与孔某德家属经协商达成协议，由青海恒兴水利水电建设工程有限公司给予一次性补偿金人民币124万元，主要包含一次性工亡补助金、丧葬补偿金、供养家属抚恤金等相关费用。

（三）事故应急处置评估

在此次亡人事故中，现场负责人、作业人员能够第一时间开展救援，及时将伤者送往医疗机构救治，先期应急处置动作迅速。但事故现场有关负责人对于发生事故后的信息上报流程不熟悉、不清楚，导致未严格按照生产安全事故报告的要求履行上报职责。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款规定：“事故发生后，事故现场有关人员应当向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告”。

三、事故原因分析与性质认定

经事故调查组认定，海晏县****

经海晏县****

（一）直接原因

本次事故原因主要为挖掘机司机未按照岗位操作规程驾驶挖掘机，在挖掘机作业进行回转操作前未观察四周环境，导致回转时撞到现场拍摄作业过程的孔某德是造成此次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.施工技术人员孔某德：

安全意识淡薄，在挖掘机正在作业的情况下，在挖掘机周边半径范围内的危险区域进行拍摄作业过程。

2.施工单位青海恒兴水利水电建设工程有限公司 ：1是安全生产责任落实不到位。虽建立了安全生产管理制度、岗位操作规程，但各类安全管理制度、操作规程执行不到位，企业未对从业人员开展安全生产管理制度和岗位操作规程培训便直接上岗，安全风险管控缺失；2是现场安全管理严重失控。企业未实际派遣项目经理、专职安全员未在岗履职，现场无专职安全管理人员开展巡查监护，未能及时发现并制止作业人员的违章操作，现场安全警示标识、警戒线未设置，安全帽等防护用品未佩戴；3是从业人员安全教育培训工作严重缺失。企业未按照相关规定对新入职作业人员开展系统性三级安全教育培训及专项安全技术交底，仅口头简单交代作业注意事项，作业人员未经安全培训考核合格便私自上岗作业，从业人员安全操作能力不足。

3.监理单位文信工程咨询有限公司：

对于现场安全管理责任落实严重不到位。企业未派遣总监理工程师、监理工程师均在岗履职，现场监理员在事故发生时位于其他标段，现场无监理人员开展旁站监护，导致未能及时发现并制止作业人员的违章操作，现场安全监管缺失。

四、责任单位存在的主要问题

1、施工单位青海恒兴水利水电建设工程有限公司：未按规定对现场作业人员开展系统性三级安全生产教育培训，未对从业人员开展岗位操作规程相关培训，从业人员安全意识不足，且未与从业人员签订劳务合同，项目经理、现场安全管理人员在项目建设期间均未到现场履职，未能及时制止作业人员违章行为，现场安全管控严重失管。

2、监理单位文信工程咨询有限公司：未依照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，现场安全管理责任落实严重不到位，总监理工程师、监理工程师在项目建设期间均未到场履职，现场监理员在事故发生时位于其他标段进行旁站工作，现场无监理人员开展旁站监护，导致未能及时发现并制止作业人员的违章操作，现场安全监管缺失；对施工单位存在失管失察，施工单位从业人员未经教育培训就同意人员入场。

3、行业主管单位海晏县****

五、对事故有关责任单位和人员的处理建议

事故调查组依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号）等法律法规，结合本次事故调查事实，提出如下处理建议：

（一）对相关责任人员的处理建议

1.移送司法机关处理人员（4人）

曹某：系青海恒兴水利水电建设工程有限公司法定代表人。将项目工程委托授权给刘某仓，作为施工单位法定代表人是公司安全生产的第一责任人，对公司所有项目的安全生产工作应当全面负责，项目建设期间未履行第一责任人职责，项目安全生产管理职责履行严重不到位，未严格执行公司安全生产管理制度、安全操作规程及从业人员安全教育培训制度，对事故发生负有主要领导责任，涉嫌重大事故责任罪。鉴于此人已于****因病去世，建议免于追究其相关责任。

刘某仓：系青海恒兴水利水电建设工程有限公司员工，项目现场负责人。根据青海恒兴水利水电建设工程有限公司法定代表人曹某的授权委托，刘某仓为公司代理人，负责处理该项目标段一的一切有关事宜，其对该项目安全生产工作应全面负责，项目实施建设期间未直接履行安全生产责任，且严重不到位；未严格执行公司制定的安全生产管理制度和操作规程实施管理；其召集的临时人员也未开展过三级安全教育培训和签订劳动合同，违反了国家、行业及单位内部有关安全生产管理的规定，未尽到安全管理、防护义务，导致一人死亡。其行为违反《建设工程安全生产管理条例》第三十七条和《中华人民共和国刑法》第一百三十四条之规定；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《中华人民共和国刑法》第一百三十四条之规定。建议由海晏县应急管理局对其进行罚款，其涉嫌重大责任事故罪，移交司法机关处理。

牟某财：系施工现场挖掘机司机。该人员已取得由青海省人力资源和社会保障厅下发的青海省职业技能培训合格证，证书编号：****4，在未接受三级安全生产教育培训，未掌握自身岗位的岗位操作规程的前提下，直接上岗作业，作业过程中违章作业，在挖掘机回转前未观察四周环境，回转时撞到现场拍摄作业过程的技术人员孔某德导致其抢救无效死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于该人员在事故发生后已由司法机关追究其刑事责任，建议免于追究其相关责任。

孔某德：系施工现场技术人员。该人员安全意识淡薄，在挖掘机正在作业的前提下，站在挖掘机周边危险区域进行拍摄作业过程，对事故发生负有直接责任。鉴于该人员已在事故中死亡，建议免于追究其相关责任。

2.移送纪委监委处理人员（4人）

久某：系原海晏县农牧水利和科技局局长。在项目施工单位、监理单位相关安全管理人员未实际到岗履行职责中失察失管，在项目实施期间未按照相关要求严格督导管理施工和监理单位，在安全生产管理中存在疏漏，在本次事故中负有监督管理失察责任。建议对该问题移送县纪委监委核查处理。

杨某：系原海晏县****

李某军：系原海晏县农牧水利综合服务中心法定代表人、主任。在工程施工安全责任书中明确的安全责任形同虚设，相关责任落实不力，对施工单位的检查、督促未尽到职责。建议对该问题移送县纪委监委核查处理。

张某：系原海晏县农牧水利综合服务中心副主任。虽然在工程施工安全责任书中明确了相关安全职责，但落实不足。建议对该问题移送县纪委监委核查处理。

3.给予行政处罚人员（1人）

徐某鑫：系文信工程咨询有限公司西宁分公司总经理。作为该建设项目监理单位主要负责人，未履行本单位安全生产管理职责，未履行对该项目监理人员的教育培训及监督、考核管理的职责，项目建设期间未通知和派遣具备相应资格的总监理工程师和监理工程师进驻施工现场，对事故发生负有领导责任。其行为违反了《建设工程质量管理条例》第三十七条之规定，依据《建设工程质量管理条例》第七十三条之规定。建议由海晏县应急管理局对其进行罚款。

4.不予追究事故责任人员（1人）

祁某鑫：系文信工程咨询有限公司员工，任职为该项目的现场监理员。项目建设期间严格已按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，项目建设过程中本人严格履行各项职责，严格落实监理单位的巡查职责，对重点部位施工全程进行旁站，事故发生时，按要求向海晏县农牧水利综合服务中心报告情况。鉴于该人员已履行本人相关安全职责，建议不予认定责任。

（二）对事故责任单位的处理建议

1.施工单位：青海恒兴水利水电建设工程有限公司

该公司安全生产主体责任落实不到位，未严格落实从业人员安全生产教育培训制度，新入职作业人员未经培训考核合格即安排上岗作业；未制定施工现场生产安全事故应急救援预案；未组织开展应急演练；施工现场项目经理、安全管理人员缺位，对作业人员违章作业行为未能及时有效制止，施工期间作业人员因违章操作导致一人死亡，对本次事故发负有主要责任。建议对该公司依法作出行政处罚。该公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十八条、《建设工程安全生产管理条例》第四十九条之规定；依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款和《生产安全事故罚款处罚规定》（应急部14号令）第十四条第二款之规定。建议由海晏县****

2.监理单位：文信工程咨询有限公司

该公司未依照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，现场安全管理责任落实严重不到位，项目建设期间未派遣具备相应资格的总监理工程师和监理工程师进驻施工现场，现场监理员在事故发生时位于其他标段进行旁站工作，现场无监理人员开展旁站监护，导致未能及时发现并制止作业人员的违章操作，现场安全监管缺失；对施工单位存在失管失察，施工单位作业人员未经教育培训就同意人员入场。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条、《建设工程质量管理条例》第三十七条之规定；依据《中华人民共和国安全生产法》一百一十四条第一款、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二款之规定。建议由海晏县****

六、事故教训

本次一般车辆伤害生产安全事故暴露出施工单位安全生产主体责任悬空、现场安全管控失效、从业人员安全培训缺失、设备违章操作等突出问题，同时也反映出施工、监理单位日常安全监管履职不到位，行业主管部门安全生产监管存在薄弱环节，教训极为深刻。一是施工单位法治意识淡薄，安全生产主体责任落实不到位，未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制；未制定施工现场生产安全事故应急救援预案；未组织开展应急演练；二是安全管理制度执行流于形式，安全防护措施落实不到位，对于岗位操作规程未能落实至作业人员，导致作业人员麻痹大意；三是未严格落实从业人员安全生产教育培训制度，新入职作业人员未经培训考核合格即安排上岗作业，从业人员安全意识和应急避险能力不足；四是现场安全管理失控，项目经理、专职安全员脱岗缺位，对作业人员违章操作行为未能及时制止，现场安全监护完全缺失；五是行业主管部门日常监管不够深入，对工程建设领域违法违规施工行为的排查整治力度不足，安全生产防线未能筑牢；六是事故发生后企业现场管理人员、行业部门主要负责人由于不清楚、不掌握事故上报流程，未按《生产安全事故报告和调查处理条例》向县****

七、事故防范和整改措施

（一）全县各生产经营单位要以案为鉴、举一反三，全面排查整治自身安全管理漏洞。严格落实安全生产主体责任，健全完善全员安全生产责任制、各项安全管理制度及各工种安全操作规程，强化制度刚性执行。重点加强高风险作业现场安全管控，严格落实现场监护等安全监护措施，常态化开展隐患排查治理，建立隐患台账闭环整改。规范从业人员安全教育培训管理，严格执行三级安全教育和安全技术交底制度，未经培训考核合格人员一律不得上岗作业。配齐配强现场安全管理人员，严格落实项目经理、专职安全员在岗带班巡查制度，严厉杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律行为，全面开展安全生产专项大检查，对排查出的问题隐患立行立改、彻底整改，坚决防范同类事故再次发生。

（二）全县各行业主管部门要认真履行安全管理职责，加强对生产经营单位的日常督导检查，督促企业严格落实安全生产各项规定，及时纠治各类安全违规行为，切实发挥行业主管部门监督落实安全管理作用。

（三）全县各行业主管部门要充分发挥新闻媒体的舆论监督和引导作用，加大对相关法律法规和举报违法生产行为奖励的宣传力度，畅通群众举报渠道，要在企业醒目位置公布举报受理电话，督促企业建立健全内部举报奖励机制充分发挥好基层“前哨”“探头”作用和企业内部“吹哨人”作用。要及时报道各部门和司法机关严厉打击事故谎报、瞒报、迟报、漏报等行为、依法严惩违法犯罪分子、严肃追究事故责任的有关情况，及时曝光谎报、瞒报、迟报、漏报事故的企业，切实提高依法办企的意识，坚决遏制事故违法犯罪行为。

海晏县****