新宁县2026年度国省干线水泥砼路面清灌缝工程招标公告

附件1

法定代表人（单位负责人）身份证明(格式)

供应商名称：

统一社会信用代码：

注册地址：

姓名： 性别： 年龄： 职务： 系 （供应商名称）的法定代表人（单位负责人）。

特此证明。

附：法定代表人（单位负责人）身份证扫描件。

身份证（正面）扫描件

身份证（反面）扫描件

注：供应商代表为法定代表人（单位负责人）的提供。供应商为自然人的无需提供。

供应商名称(盖单位公章)：

日期： 年 月 日

附件2

授权委托书(格式)

本人 （姓名、职务）系 （供应商名称）的法定代表人（单位负责人），现授权 （姓名、职务）为我方代理人。代理人根据授权，以我方名义：参与 （项目名称、政府采购编号、采购代理编号）的采购活动并获取谈判文件，其法律后果由我方承担。

委托期限： 。

代理人无转委托权。

本授权书于 年 月 日签字生效，特此声明。

委托代理人身份证（反面）扫描件	委托代理人身份证（正面）扫描件
法定代表人身份证（反面）扫描件	法定代表人身份证（正面）扫描件

注：供应商代表不是供应商的法定代表人（单位负责人）的提供。供应商为自然人的无需提供。

供应商名称(盖单位公章)：

法定代表人（单位负责人）（签字或印章）：

委托代理人（签字或印章）：

日期： 年 月 日

附件3

中小企业声明函（工程）

本公司（联合体）郑重声明，根据《政府采购促进中小 企业发展管理办法》（财库﹝2020﹞46 号）的规定，本公司 （联合体）参加 （单位名称 ）的 （项目名称） 采购活动，工 程的施工单位全部为符合政策要求的中小企业（或者：服务 全部由符合政策要求的中小企业承接）。相关企业（含联合 体中的中小企业、签订分包意向协议的中小企业）的具体情 况如下：

1. （标的名称） ，属于 （采购文件中明确的所属行业） ； 承建（承接）企业为 （ 企业名称） ，从业人员 人，营业 收入为 万元，资产总额为 万元，属于（中型企业、 小型企业、微型企业）；

2. （标的名称） ，属于（采购文件中明确的所属行业）； 承建（承接）企业为（企业名称） ，从业人员 人，营业收入为 万元，资产总额为 万元，属于（中型企业、 小型企业、微型企业）；

……

以上企业，不属于大企业的分支机构，不存在控股股东 为大企业的情形，也不存在与大企业的负责人为同一人的情形。

本企业对上述声明内容的真实性负责。如有虚假，将依 法承担相应责任。

企业名称（盖章）：

日 期：

从业人员、营业收入、资产总额填报上一年度数据，无上一年度数据的新成立企业可不填报。

附件4

供应商资格声明(格式)

致 (采购人、采购代理机构)：

按照《中华人民共和国政府采购法》及实施条例和 (项目名称)邀请函的规定，我单位郑重声明如下：

一、我单位是按照中华人民共和国法律规定登记注册的，注册地点为 ，全称为 ，统一社会信用代码为 ，法定代表人（单位负责人）为 ，具有独立承担民事责任的能力。

二、我单位具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度。

三、我单位依法进行纳税和社会保险申报并实际履行了义务。

四、我单位具有履行本项目采购合同所必需的设备和专业技术能力，并具有履行合同的良好记录。

五、我单位在参加采购项目政府采购活动前三年内，在经营活动中，未因违法经营受到刑事处罚或者责令停产停业、吊销许可证或者执照、较大数额罚款等行政处罚。

供应商在参加政府采购活动前3年内因违法经营被禁止在一定期限内参加政府采购活动，期限届满的，可以参加政府采购活动。

六、我单位具备法律、行政法规规定的其他条件。

七、与我单位存在“单位负责人为同一人或者存在直接控股、管理关系”的其他单位信息如下（如无，填写“无”）：

1.与我单位的法定代表人（单位负责人）为同一人的其他单位如下：

2.我单位直接控股的其他单位如下：

3.与我单位存在管理关系的其他单位如下：

八、我单位不属于为本项目提供整体设计、规范编制或者项目管理、监理、检测等服务的供应商。

九、我单位无以下不良信用记录情形：

1.在“信用中国”网站被列入失信被执行人和重大税收违法案件当事人名单；

2.在“中国政府采购网”网站被列入政府采购严重违法失信行为记录名单；

3.不符合《政府采购法》第二十二条规定的条件。

我单位保证上述声明的事项都是真实的，如有虚假，我单位愿意承担相应的法律责任，并承担因此所造成的一切损失。

注：第二条“良好的商业信誉”是指供应商经营状况良好，无本资格声明第九条情形。

供应商名称（盖单位公章）：

法定代表人（单位负责人）或委托代理人： （签字或印章）

日期： 年 月 日

附件5

湖南省政府采购供应商资格承诺函(格式)

本公司独立承担民事责任、具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度、依法缴纳税收和社会保障资金,在前三年的经营活动中无重大违法记录,未列入严重失信行为名单,符合政府采购供应商的基本资格要求。

按照《政府采购促进中小企业发展管理办法》(财库〔2020〕46号),本公司企业规模为: 大型口中型口小型□微型□。

□本公司自愿入驻湖南省政府采购电子卖场,遵守《湖南省政府采购电子卖场管理办法》(湘财购〔2019〕27号),如违反承诺,同意金融机构将增信保证划缴国库(非电子卖场采购活动项目不需勾选)。

公司(单位)名称(盖章)：

机构代码、注册登记机构、日期、有效期、注册资本、地 址、经济行业、经济性质

法定代表人(负责人)姓名(签字)、身份证号、手机号:

授权代表人姓名(签字)、身份证号、手机号:

附件6

参加政府采购活动前三年内在经营活动中没有重大违法记录的

书面声明（格式）

致(采购代理机构)：

我单位郑重声明，参加本政府采购项目前 3 年内在经营活动中没有重大违法记录（重大违法记录是指供应商因违法经营受到刑事处罚或责令停产停业、吊销许可证或者执照、较大数额等行政处罚）。

我单位对上述声明的真实性负责。如有虚假，将依法承担相应责任。

特此声明。

供应商名称（单位章）：

法定代表人或其委托代理人（签字）：

日期： 年月日