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南平市医疗保障基金中心关于采购印制窗口科室业务用表项目市场询价公告

全部类型福建南平2026年06月14日

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Sheet1

门诊慢特病病种待遇认定申请表
认定机构名称（医院医保办审核盖章）：					点击登录查看月日
姓名		性别		点击登录查看龄		□职工医保 □城乡居民医保
身份证件号码				联系电话
申报病种名称				申请人签名
申报病种情况（符合诊断标准项目）	医师签名：
						点击登录查看月日
医保经办机构登记备案	经办人：点击登录查看月日
备注	1．登记生效后限南平市统筹区内定点医疗机构使用。 2．职工参保对象：前往南平市统筹区外定点医疗机构就医前，须先办理异地就医备案手续，备案后发生的医疗费方可按医保政策纳入医疗保障范畴。 3．居民参保对象：前往福建省内南平市统筹区外定点医疗机构就医前，须先办理转外就医备案手续，备案后发生的医疗费方可按医保政策纳入医疗保障范畴；目前省外发生的医疗费用未纳入医疗保障范畴。

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