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局（县医保局）关于邀请第三方机构对辖区内定点医药机构医保基金使用情况开展专项检查的公告
全部类型西藏那曲2026年04月28日
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嘉黎县人社局（县医保局）关于邀请第三方机构对辖区内定点医药机构医保基金使用情况开展专项检查的公告
为深入贯彻落实党的二十大和二十届历次全会精神，持续加大医保基金监管力度，严厉打击欺诈骗保和违规使用医保基金行为，深化医保基金管理突出问题专项整治工作，坚决守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，经研究决定，我局拟通过公开遴选方式引入第三方机构协助开展辖区内定点医药机构医保基金使用情况专项检查工作。现就有关事项公告如下：
一、项目概况
（一）项目名称。嘉黎县2026年定点医药机构医保基金使用情况专项检查第三方服务项目。
（二）项目预算。10万元以内
二、检查范围
辖区内定点医药机构共16家（其中定点医疗机构12家、定点零售药店4家），具体名单由我局根据医保基金使用情况确定。
三、服务内容
（一）医保诊疗项目、药品、医用耗材的合规使用及收费管控情况。是否执行医保目录内诊疗项目、药品、耗材的限定支付范围；是否存在串换诊疗项目、药品、耗材编码或名称进行结算；
是否存在无指征使用、超范围使用、滥用辅助性药品/耗材；收费与医嘱、病程记录、检查报告是否一致；打包收费、套餐式收费是否合理，有无强制服务或捆绑收费。
（二）住院、门诊病历书写规范性与医保结算数据的一致性核查。病历记录（入院记录、病程记录、手术记录、出院小结等）是否完整、及时、真实；医保结算清单上传数据与病历实际诊疗内容是否一致（重点核查诊断与手术操作编码匹配性、住院天数、收费明细等）；是否存在“挂床住院”“虚假住院”“冒名住院”；门诊慢特病病历及处方是否符合病种范围和用药规定。
（三）医保基金支付合规性审查。超标准收费：超出政府指导价或医保支付标准收费；重复收费：对同一项目或包含在整体项目中的内容单独多次计费；分解收费：将一次诊疗项目拆分为多个项目收费；分解住院：将一次住院周期人为拆分为两次以上结算；将非医保支付范围项目纳入医保报销（如美容、保健、工伤、第三方责任等）；门诊转住院、小病大治等增加基金支出行为。
（四）医保相关政策落地执行情况及医院内部医保管控体系建设评估。是否成立医保办公室，配备专（兼）职人员；是否建立医保基金使用内部管理制度（如审核、稽查、培训、考核、奖惩机制）；医保政策培训记录及医务人员知晓情况；智能审核系统（或HIS系统）是否嵌入医保规则库，是否进行事前、事中预警；对医保部门日常审核扣款、飞检发现问题是否整改到位；
是否建立并执行医保结算信息上传、对账、申诉、反馈机制。
（五）其他与医保基金使用合规性相关的核查事项
异地就医结算合规性。医保个人账户违规套现、违规使用情况（定点药店重点核查）；医疗机构与参保人串通骗取医保基金线索；药品、耗材进销存管理是否规范（是否存在虚假采购、虚增销售、串换药品）；是否配合医保部门开展智能监控、大数据筛查及现场检查、药品进销存以及药品追溯码落实情况。
每家现场检查的定点医药机构出具一份检查报告，报告包括但不限于住院人数、医保基金使用情况（分职工医保和城乡居民医保）、违规问题、违反的规定等内容，并附相关佐证材料。负责现场检查结束后与被检查医药机构的交涉、申诉、答疑、确认等工作，现场检查中发现的违规疑点和金额应经定点医药机构现场签字确认，形成完整的检查记录和报告。
四、完成时间
第三方机构应于签订协议之日起1个月内完成全部检查工作并提交检查报告及相关资料。
五、参选机构资格条件
（一）在国内依法注册设立，具有独立法人资格，能够独立承担民事责任，经营活动符合国家法律法规要求。
（二）机构内部管理和监督制度健全完善，具备开展医保基金检查所需的设施设备和专业技术能力。
（三）近3年内无重大违法记录，未被列入经营异常名录或者严重违法失信企业名单，在行业内信誉良好。
（四）拥有固定工作场所，能够组建具有医学、医保、信息、财务、审计等专业工作背景的人员队伍，拟开展服务的工作团队应当包括但不限于上述专业方面的人员。其中，医学专业人员需具备中级及以上职称，熟悉医保政策与违规诊疗核查流程；信息专业人员需具备医保智能监管相关工作经验，可熟练运用数据比对、异常识别等技术手段处理医保结算数据；财务专业人员应具备审计师或会计师资格。
（五）近3年内具备医保基金监管专项检查、医疗保障审计等相关项目服务经验，优先选择参与过国家、自治区级医保飞行检查或专项监管工作的机构。
（六）严格遵守保密规定，对检查过程中涉及的医保数据、机构信息等严格保密。
（七）本项目不接受联合体参选，不得转包、分包项目。
六、报名材料
（一）报名函（注明项目名称、机构名称、联系人、联系电话、电子邮箱）。
（二）法定代表人身份证明及授权委托书（授权委托需注明委托事项、权限及期限）。
（三）有效期内的营业执照（或事业单位法人证书）副本复印件。
（四）专业团队人员名单和资质证书复印件。
（五）近3年内无重大违法记录声明函。
（六）近两年已完成的相关项目成功案例证明材料。
（七）本次医保基金检查工作方案初稿（含工作思路、实施步骤、人员配置、质量保障措施等）。
（八）报价函。报价函采用合计报价，并进行密封。
（九）单位在“信用中国”“中国政府采购网”查询并打印的全部信用记录。
上述材料若非原件，则复印件应当加盖单位印章。材料一式三份，按上述顺序装订成册。
七、遴选程序
（一）资格审查。我局对报名机构提交的材料进行资格审查，筛选出符合资质要求的候选机构。
（二）综合评定。组织评审小组对候选机构进行综合评定，从专业能力、服务方案、人员配置、相关经验及报价等方面进行综合评分，择优确定合作机构。
（三）结果公示。遴选结果将在我单位微信公众号上予以公示。
（四）合同签订。公示期满无异议后，与选定的第三方机构依法签订委托服务合同，明确委托事项、责任义务、权责边界、保密义务、考核标准、相互监督制约措施及违约责任等内容。
八、报名方式
（一）报名时间：****至****（工作日上午10:00—13:00，下午15:30—18:30），逾期不再受理。
（二）报名方式：现场报名（或邮寄方式）提交报名材料。
（三）报名地址：西藏那曲市嘉黎县人社局107室。
（四）邮箱地址：****@163.com
（五）联系人及联系方式：
联 系 人：索朗扎巴
联系电话：****
九、其他事项
（一）报名机构对所提供材料的真实性、合法性负责，如有虚假，一经查实，取消其参选资格。
（二）我局有权根据需要对报名机构进行实地考察。
（三）本公告由嘉黎县人社局（医保局）负责解释。
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