附件3
“一住两公”用地土壤污染状况简易调查表
|地块名称|点击登录查看|填报日期|1月16日|
|—-|—-|—-|—-|
|地理位置|西宁市****村|占地面积（㎡）|0.52公顷
346.80平米|
|中心坐标（2000国家大地坐标系）经度：|
|□土地使用权人/□土地储备机构/□其他；
统一社会信用代码号或身份证号：****51135E
法定代表人或主要负责人：韩常安
联系人：魏清航|联系电话：|
|土地使用权取得或回收时间|2025.1.10|变更前土地使用权人|点击登录查看|
|地块调查红线及四至范围|东至省体改委家属院，南至点击登录查看，西至互助巷，北至解放路。同时另附续表、续图1，注明地块拐点坐标表、红线图及四至范围图等。|
|地块原用途|住宅用地|现规划用途|□居住用地：
□公共管理与公共服务用地：医院用地|
|地块历史情况|1. 历史上曾涉及工业生产经营活动、规模化养殖、作坊等可能污染土壤的开发利用行为。是□ 否☑
2. 历史曾涉及环境污染事故，不涉及危险废物或固体废物堆放、倾倒、填埋，有毒有害物质储存与输送，污泥堆肥活动等。是□ 否☑
3. 历史上地块周边1公里范围内存在来自工业企业或工业园区（在产或关停）可能的污染源。是□ 否☑
4. 历史上曾使用工业、医疗废水等污水灌溉。是□ 否☑
5. 历史上曾作为环卫设施、污水处理设施用地使用。是□ 否☑
6. 现场存在可能造成土壤污染的活动或迹象，存在其他污染情形，属于安全利用类、严格管控类耕地。是□ 否☑
7. 其他需要说明的情况。|

地块现状情况（现场情况）	说明地块现状，并另附现场图片（续图 2）
调查结论	（范例 1：地块及周边区域当前和历史上无可能影响本地块土壤和地下水的污染源，不存在土壤和地下水污染风险，结束调查。） （范例 2：地块原用途为“一住两公”，不存在土壤和地下水污染风险，结束调查。）
承诺	我单位郑重承诺：所填写的各项内容真实、准确、完整。如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由我单位承担全部责任。 土壤污染状况调查责任主体单位： 法定代表人或者主要负责人签字：
县（市、区、行委）自然资源主管部门意见：	（盖章） 年 月 日
县（市、区、行委）生态环境局意见：	（盖章） 年 月 日

填表说明:
1.本表适用于未发现土壤污染线索的住宅用地、公共管理与公共服务用地的土壤污染状况调查。
2.土壤污染状况调查责任主体自行填写相关内容并签字、盖章后,将简化调查表及续表、续图1、续图2一并报所在地县(市、区、行委)生态环境局,由所在地县(市、区、行委)生态环境局商同级自然资源主管部门联合进行现场检查,经查属实后由检查单位在调查表上签署意见、盖章,报送市级生态环境部门、自然资源部门备案。
3. 地块基础信息应从县(市、区、行委)自然资源主管部门获取。
4.组织现场核实时,应严格把关,认真核实地块实际情况与适用简易调查程序的符合性。
5.对可能受周边污染源排污或非法倾倒、填埋、排放有毒有害物质等行为影响,或存在土壤或地下水受污染迹象的农用地、未利用地,以及曾用作工矿用地的地块,应当按《建设用地土壤污染状况调查技术导则》(HJ25.1-2019)开展调查。
6. 此表可结合各地的工作实际进一步修订完善。

续表
地块拐点坐标表
（2000 国家大地坐标系）
地块名称：
|序号|X轴|Y轴|
|—-|—-|—-|
|1| | |
|2| | |
|3| | |
|4| | |
|5| | |
|6| | |
|7| | |
|8| | |
|…| | |

续图1

地块调查红线图及四至范围图

地块名称:

续图2
地块现状照片
地块名称:
拍摄时间:

宗地图
单位:
宗地代码: ****GB00991
土地权利人: 点击登录查看
所在图幅号: 556.20-12.00
土地坐落: 城中区****
宗地面积: 346.80㎡
界址点成果表
宗地面积(平方米)346.80
折合亩 0.52
建筑占地面积(平方米)
界址点坐标
1 J1 556276.24 92061.49 5.68
2 J2 556277.38 92067.03 4.31
3 J3 556271.04 92071.04 6.48
4 J4 556271.76 92077.24 16.33
5 J5 556255.04 92065.74 5.63
6 J6 556254.38 92061.00 0.46
7 J7 556248.94 92054.12 6.06
8 J8 556254.55 92053.98 2.98
9 J9 556255.85 92045.03 2.98
10 J10 558272.49 92057.24 16.63
11 J11 558272.49 92057.24 5.66
12 J1 558269.24 92064.39 556.20
树法测绘界址点
宁2020坐标系统
图日期: 2025年1月
核日期: 2025年1月
测量员:
制图员: 田峻
审核员:
精测员: 公

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