公 示

各药品生产、供应商：

根据《关于推动支持创新药临床应用的通知》（****）、《四川省卫生健康委员会办公室关于报送创新药临床应用情况的通知》及临床用药申请，结合《关于加强医疗机构药事管理 促进合理用药的意见》、《点击登录查看药品采购管理制度》等有关规定，按照公开、公平、择优原则和集体决策、程序公开、阳光采购要求，特对各临床科室提交的用药申请（见附件1）公开征集采购信息，请有意向的药品生产、供应商按提交资料清单和相关要求申报。

一、提交资料：

1. 药品报价单（附件2）

2. 申报药品的生产企业委托配送授权书

3. 申报单位（生产/经营企业）资质证件

4. 廉洁承诺书（附件3）

5. 申报药品注册证件及其他相关资料

二、相关要求:

1. 提交药品为“四川省药品和医用耗材招采管理系统”挂网品种，符合“两票制”有关规定，并提供国家医保编码。

2. 优先选择申报创新药、国家基药、带量采购药品、国家医保谈判药品等。

3. 生产厂家出具的“委托配送授权书”，需注明药品名称、规格、生产厂家、被授权公司等详细信息，并加盖鲜章。

4. 申报药品价格不得高于挂网价格，无挂网参考价的应提供省内不少于三家医院的该品种供货单据，以确保我院供货价不高于其他医院。

5. 同一通用名称、规格、生产厂家的药品，有两家及以上委托配送企业的药品申报资料视为无效资料。

6. 所有资料须真实、准确、规范填写，按提交资料要求顺序排列、装订，并加盖单位鲜章，注明联系人及联系方式，密封递交。资料提交不完整的视为无效资料。

7. 各药品生产（经营）企业不得直接与临床科室及医生联系，否则将取消该品种的申报资格。

8. 本次征集的药品采购信息，仅作为提交我院药事委员会进行讨论的依据，不代表一定会按此进行采购，最终以药事委员会讨论结果为准。

9. 申报资料报送时间：****至12月10日（上午8:00-12:00，下午14:30-17:30），资料收集地点：门诊部一楼药学部办公室，白老师（****）。

10. 本公示最终解释权归医院药事管理与药物治疗学委员会。

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附件1：临床用药申请信息表

附件2：药品报价单

国家医保编码	药品名称	规格	单位	生产厂家	单价	价格区间	基药	医保	采购类别	配送公司
申报单位（盖章）： 联系人： 联系方式： 年 月 日 备注：采购类别（指国谈药品、价格联动、集采药品等）、价格区间（指红区、黄区、绿区）。

附件3：

廉洁承诺书

为进一步规范医药购销行为，有效防范商业贿赂，营造公平交易，诚实守信的购销环境，我公司与点击登录查看业务往来活动中，郑重承诺：

一、严格遵守《药品管理法》、药品集中招标采购等有关规定，主动接受、配合有关部门的监督检查，规范销售行为，做到廉洁自律。

二、在业务活动中，不给予医院、个人回扣，不向医院相关人员馈赠礼品、有价证券、现金、购物卡等；在工作时间到指定科室与医院相关人员洽谈业务，不进入临床科室向医务人员进行任何形式的促销活动；不借故到医院领导、部门负责人及相关工作人员家中访谈、送礼。

三、在销售活动中，自觉遵守有关法律、法规，严格执行合同条款，不以次充好、降低药品质量，不销售假劣药品，不挂靠经营，不超范围经营，做到诚信经营，保证及时供应。

四、如遇医院相关工作人员（含配偶、子女）向我方暗示或索要钱、物、礼品等，我方应予拒绝，并如实向相关纪检部门反映。

五、不以任何途径和方式，向医院索要药品使用情况统计信息，不以学术活动名义提供学术费、旅游、购物等。

六、我公司如违反以上任一条款，自愿终止所有业务往来及购销合同，并接受有关部门的处理。

承诺单位（盖章）： 法定代表人（或授权人）：

年 月 日