贡山县维西市政建设工程有限责任公司6﹒03一般事故调查报告

****10时20分许普拉底乡腊维公路（腊维公路K1+800）1.8公里处，维西市****

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》以及《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的相关规定，县****

事故调查组严格按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过勘察事故现场、调阅相关档案材料、询问有关人员等调查方式，查明了事故经过、原因和人员伤亡情况。经调查认定：“6﹒03”是一起维西市****

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

签订合同单位维西市****

委托监管实施单位维西市****

（二）事故发生单位安全管理情况

安全管理情况：

该企业成立了安全生产领导小组；制定了安全生产责任制和操作规程编有安全风险分级管控制度、工作职责、隐患排查治理制度；编有应急预案；编有安全保证体系制度；打桩机保养记录；黄小龙（死者）已获得打桩机操作证。

施工工艺：

1.波形护栏立柱放样

①立柱应根据设计图纸进行放样，进行测距定位，可利用调整段调节间距，并利用分配方法处理间距零头数。

②为准确放样和保证护栏的线形，隔段进行桩号复核和闭合。

③立柱放样后，应调查每根立柱位置的地表状态，如遇地下通讯管线、泄水等，应调整某些立柱的位置，改变立柱固定方式。

2.波形护栏立柱安装

①根据设计图纸进行立柱钻孔，并检查使之与道路线形相协调。

②如路肩基本情况允许，采用打入法设置立桩，施工时应精确定位，立柱打入土中应至设计深度，当打入过深时，不得只将立柱部拔出加以矫正，而须将其全部拔出，待基础压实后重新打入。

④设置于构造物中的护栏立柱，施工一般在结构物施工时已做好砼基础。（砼基础采用独立基础：长0.6m*宽0.6m*深0.7m水泥砼）采用预留孔基础时，应先清除孔内杂物，吸干孔内积水，将化好的沥青在孔底涂一遍，然后放入立柱，控制好标高。即可在立柱周围注沥青砂。在灌沥青砂时一定要保持立柱的正确位置和垂直度。把砂振实后，即可用沥青封口，防止雨水漏入孔内。

⑤沥青路面段的立柱施工时，柱坑从路基到面层下5cm采用与路基相同的材料回填并分层夯实，余下部分采用与路面相同材料回填并夯实。

⑥立柱安装就位后，其水平方向和竖直方向形成平顺的线形。

⑦渐变段的端部护栏施工时，应按设计规定的坐标严格控制其立柱位置，注意抛物线形。

3.波形梁安装

①波形梁安装时，通过拼接螺栓相互拼接，并由连接螺栓固定于立柱或横梁上。波形梁拼接方向是安装的关键，施工时保证搭接方向应与行车方向一致。

②波形梁在安装过程中应不断进行调整，因此连接螺栓及拼接螺栓不宜过早拧紧，以便在安装过程中利用波形梁的长圆孔及时进行调整，使其形成平顺的线形，避免局部凹凸。

③安装时波形梁顶面应与道路竖曲线相协调。并检查护栏的线形，当确定线形比较直顺和流畅时，方可最后拧紧螺栓。

4.防阻块安装

防阻块能防止立柱阻拌车轮，避免护栏局部受力和碰撞时车辆减速，因此，应保证使其准确就位，在安装调整之前，即可安装防阻块，防阻块通过连接螺栓固定于立柱之间，最后把波形梁装上并进行统一调整。

5.波形梁护栏起、终端头安装

路侧护栏开口处应安装端头梁并进行锚固。端头基础用混凝土锚固。在端部基础混凝土设计强度达到50%以后，方可拧紧螺栓。

6.注意事项

①施工准备应充分，施工路段桩号位置找准确。放样应精确，误差在规定范围内。

②立柱施工应严格认真，其垂直度、间距、螺栓孔位置及其它尺寸均应符合要求，不符合要求需立即返工，同时，应严格按规范规定进行返工。

③波形梁板、立柱等构件的包装和标志应符合GB6725的规定。购货时护栏不得散，且应保证在吊装、运输、堆放过程中不致使产品变形、损坏（伤）。运输过程中应固定可靠，防止因颠簸碰撞损坏涂层或使构件变形。

④购货时注意波形梁高强拼接螺栓连接处的包装和标志应符合GB/T1231的有关规定。

⑤护栏施工时操作应谨慎，不得破坏路面下埋设的电缆、管道等设施。

（三）事故发生经过

****8时左右，左建平、曾强勇、黄锦、黄小龙等6人在普拉底乡腊维公路（腊维公路K1+800）1.8公里处进行农村公路生命防护工程作业。10时左右，黄小龙（打桩机驾驶员）负责打立柱，其余施工人员沿路向上放线找点。10时20分左右，现场施工人员听到打桩机倒地的声音，回头查看，发现黄小龙躺在地上，已无生命体征。

（四）事故现场情况

1.事故现场离普拉底乡腊咱珠海小区****

2.检测检验情况：1.经静态检查、检验，无号牌特众牌TZ-330型打桩机此次事故前(转向系、驻车制动)的技术状况，不符合GB7258—2017《机动车运行安全技术条件》标准“6.11、转向节及臂，转向横、直拉杆及球销应连接可靠，且不应有裂纹和损伤，并且转向球销不应松旷。7.4.2、驻车制动应能使机动车即使在没有驾驶人的情况下，也能停在上、下坡道上。驾驶人应在座位上就可以实现驻车制动。”的有关技术要求；其传动系、行驶系及照明、信号装置的技术状况，符合GB7258—2017《机动车运行安全技术条件》标准的有关技术要求；2.没有发现导致无号牌特众牌TZ-330型打桩机此次事故的机械故障存在。

3.天气情况：小雨。

4.监测监控情况：无。

5.设备设施情况：出厂日期：****；车身颜色：黄；车型：特众牌TZ-330型打桩机：发动机号：B****；编号：****。

6.人员位置情况：事故后伤亡人员位置在普拉底乡腊咱珠海小区****

7.其他情况：无

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.死亡人员

黄小龙，男，38岁，户籍地：重庆市****

2.直接经济损失

人身损害赔偿达160万元，TZ-330打桩机报废损失约5万元，总计直接经济损失约165万元。

二．事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应

****10时40分，贡山县****

（二）事故现场应急处置情况

****10时40分许，接报后县****

（三）医疗救治和善后情况

****10时20分左右，死者黄小龙当场身亡。贡山县公安局法医对死者尸体进行初步检验，排除了他杀的可能性。15时40分左右，县殡仪馆的车辆抵达现场，17时左右将黄小龙的尸体运往县殡仪馆。****，维西市政建设工程有限责任公司贡山分公司与死者家属依据《中华人民共和国民法典》以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿纠纷案件适用法律若干问题的解释》相关规定，就黄小龙死亡一事的赔偿问题达成一致意见。

（四）事故应急处置评估

事故接报后，县****

三．事故原因分析

事故直接原因，机械伤害死亡。

（一）直接原因分析

死者黄小龙在开动TZ-330打桩机时机械侧翻导致头颅左部及左胸遭到碾压致颅骨损伤合并心肺损伤当场死亡。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

经保山信益司法鉴定所司法鉴定：1.经静态检查、检验，无号牌特众牌TZ-330型打桩机此次事故前(转向系、驻车制动)的技术状况，不符合GB7258—2017《机动车运行安全技术条件》标准“6.11、转向节及臂，转向横、直拉杆及球销应连接可靠，且不应有裂纹和损伤，并且转向球销不应松旷。7.4.2、驻车制动应能使机动车即使在没有驾驶人的情况下，也能停在上、下坡道上。驾驶人应在座位上就可以实现驻车制动。”的有关技术要求；其传动系、行驶系及照明、信号装置的技术状况，符合GB7258—2017《机动车运行安全技术条件》标准的有关技术要求；2.没有发现导致无号牌特众牌TZ-330型打桩机此次事故的机械故障存在。

（三）其他可能因素排除

通过事故现场勘查、询问和事故现场图片资料分析，排除人为故意破坏、突发灾害因素等影响。

（四）间接原因分析

1.事故发生前，现场安全员及负责人均不在场，打桩机是在无安全员的情况下进行操作。

2.该企业承接贡山农村公路生命安全防护工程时，未按照应急预案开展演练。

3.该企业制定的打桩机操作规程有缺陷，未对行驶时速及相关安全操作作出规定。

4.安全责任状未层层签署，项目负责人未签字。

5.该企业未实行每日检查记录登记制度。

四．有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

依据《中华人民共和国安全生产法》第四条、第五条，维西市政建设工程有限责任公司存在未能有效落实安全生产制度的情况。

（二）有关监管部门

根据《中共贡山县****

（三）地方党委政府

根据《中共贡山县****

五．对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对有关公职人员的处理建议

1.行业主管部门县交通运输局：年初成立2024年安全生产工作领导小组并制定《2024年交通运输局安全工作责任制度》、定期召开安全生产会议及分析研判会、制定《交通运输局2024年安全生产监督检查计划》、与维西市****

2.作为安全生产管辖的普拉底乡人民政府：年初召开部署安全生产工作会议、定期组织开展应急演练、重要节假日部署安全生产工作会议、与管辖的村委会签有安全生产责任状、定期召开安全生产会议及分析研判会、定期不定期检查安全生产工作、“6﹒03”事故发生后第一时间召开分析研判会、同时维西市****

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.黄小龙，男，系维西市政建设工程有限责任公司贡山分公司从业人员，事故当天在无安全员旁边观察指挥的情况下，擅自进行机械操作，负有一定责任，鉴于黄小龙已死亡，建议免于追究责任。

2.李丽华，男性，系维西市政建设工程有限责任公司的法定负责人。经调查所明确的事实，该公司安全管理人员责任落实不力。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定，需对此次事故承担责任。建议贡山县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，对该公司法定负责人李丽华施以行政处罚，处以个人2023年收入40%的罚款，总计96000.00元（玖万陆仟元整）。

3.彭程，男性，为维西市政建设工程有限责任公司贡山分公司的负责人。经调查发现，其未认真履行职责，在此次事故中负有一定的公司内部责任。建议由维西市政建设工程有限责任公司依据相关规章制度予以严肃处理，并将处理结果上报至贡山县应急管理局。

4.邱大林，男性，为维西市****

5.维西市政建设工程有限责任公司，经调查，存在相关事实。其违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条的规定，对事故的发生负有责任。建议县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，对维西市政建设工程有限责任公司处以行政处罚人民币310000.00元（叁拾壹万元整）。

六．事故主要教训

维西市政建设工程有限责任公司：该项目的负责人与安全员，未能切实落实安全生产制度，并且在施工现场的安全问题上存在疏漏。

七．整改和防范措施

（一）维西市政建设工程有限责任公司

1.加强公司安全生产管理人员;

2.配齐配强一线施工管理员;

3.切实加强一线管理人员的安全培训;

4.落实安全生产责任制度；

5.结合应急预案进行演练；

6.总结分析此次事故的原因，堵塞漏洞，坚决杜绝各类安全生产事故的发生。

（二）普拉底乡党委政府强化对辖区****

（二）贡山县交通运输局针对“6﹒03”事故暴露出来的安全生产问题，分析原因，堵塞漏洞，坚决杜绝各类安全生产事故的发生。